甲方(模特或被摄者)______________
地址：______________________________
乙方(摄影师或使用方)____________
地址：______________________________
甲乙双方就带有甲方肖像的图片或照片的使用达成协议如下：
一、甲方许可乙方将带有甲方肖像的图片或照片用于
(请仔细阅读以下内容，并在许可使用的内容前划“√”，在不许可使用的内容前划 )
□ 个人创作(不做任何展览﹑发表以及商业行为)
□ 公开展览
□ 发表﹑出版
□ 参加影赛﹑影展
□ 商标﹑广告
□ 进行改动或加工，用于任何商业目的
二、乙方向甲方提供_______________
三、本协议有效期为_______________
四、其他需要明确的内容______________________________
甲方(签字)____________
地址：____________________
乙方(签字)____________
地址：____________________
日期：____________________
(以下内容由未成年人(甲方)父母或监护人填写)
我是上面签名的未成年人的父母或监护人，有权执行上述许可声明。我同意上述所有内容，没有任何保留。
签字：____________________
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