工程名称： 编号：001 致： （监理单位） 我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行 了自检，质量合格，请予审查和验收。 附件：1.工程质量控制资料 2.安全和功能检验（检测）报告 3.观感质量验收记录 4.隐蔽工程验收记录 5.钢结构 质量验收记录 承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日 审查意见： 所报隐蔽工程的技术资料 齐全 / 不齐全， 且 符合 / 不符合要求，经现场检测、核查 合格 / 不合格，同意 / 不同意隐蔽。 所报检验批的技术资料 齐全 / 不齐全， 且 符合 / 不符合要求，经现场检测、核查 合格 / 不合格，同意 / 不同意进行下道工序。 所报检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因 砂浆 / 混凝土试块强度试验 报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待 砂浆 / 混凝土 试块强度试验报告补报后，予以 质量认定。 所报分项工程的各验收批的验收资料 完整 / 不完整 ， 且 全部 / 未全部达到合格要求，所以核查为 合格 / 不合格。 所报分部（子分部）工程的技术资料 齐全 / 不齐全， 且 符合 / 不符合 要求，经现场检测、核查 合格 / 不合格。 项目监理机构（章）： 总 / 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 隐蔽工程验收记录
施工单位： 工程名称 施工图名称及编号 施工标准名称及编号 隐蔽工 程部位 混凝土结构工程验收规范GB50204 幕墙工程质量标准JGJ/T139 质量要求 应符合设计要求 应符合设计要求 焊角高度≥6mm 焊缝二级 施工单位自查情况 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 分项工程名称 项目经理 专业技术负责人 监理（建设）单位验收情况 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 符合设计要求 埋件钢板尺寸、厚度、材质 化学锚栓深度、位置、直径 焊缝、焊角高度、焊缝质量 检 验 内 容 防腐处理 连接件长度与电梯桥箱间距不能小于10cm 符合设计要求 符合设计要求 施工单位自查结论 符合设计及施工规范要求，达到隐蔽条件，可以进行下道工序施工 施工单位项目技术负责人： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 同意隐蔽，可以进行下道工序施工 监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 备注
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